Први знак да се нешто дешава су Ангелине руке. Док чаврља са сестром на италијанском, она почиње гестикулирати, трзати, обликовати и кружити ваздухом прстима. Како минуте пролазе и Ангелина постаје све анимиранија, примјећујем музикализам њеног гласа за који сам сигуран да раније није било. Чини се да јој црте на челу омекшавају, а натезање и истезање усана и мрље очију говоре ми о њеном менталном стању колико је сваки преводилац могао.
Ангелина оживљава, тачно кад се моје тело почиње искључивати. Ујутро је, а ми смо седели у јарко осветљеној кухињи миланског психијатријског одељења и јели шпагете. Иза очију ми је досадан бол, а ја настављам са зонама, али Ангелина неће ићи у кревет још најмање 17 сати, тако да се дуго гњавим. У случају да сумњам у њену одлучност, Ангелина скида наочаре, гледа ме директно и користи палчеве и кажипрст да отвори наборану, сиву нијансу коже око очију. "Оццхи аперти", каже она. Очи отворене.
Ово је друга у три ноћи да је Ангелина намерно лишена сна. За особу са биполарним поремећајем која је провела последње две године у дубокој и језивој депресији, може звучати као последња ствар која јој је потребна, али Ангелина - и лекари који је лече - надају се да ће јој то бити спас. Две деценије Францесцо Бенедетти, који предводи одељење за психијатрију и клиничку психобиологију у болници Сан Раффаеле у Милану, истражује такозвану терапију будности, у комбинацији са излагањем светлости и литијума, као средства за лечење депресије где лекови често имају није успео. Као резултат тога, психијатри у САД, Великој Британији и другим европским земљама почињу да примећују пажњу, лансирајући варијације тога у сопственим клиникама. Чини се да ове „хронотерапије“ функционишу тако што покрећу спори биолошки сат; радећи тако, они такође бацају ново светло на основну патологију депресије и на функцију сна уопште.
„Депривација спавања заиста има супротне ефекте код здравих људи и особа са депресијом, “ каже Бенедетти. Ако сте здрави и не спавате, осећаћете се лоше расположење. Али ако сте депресивни, то вам може убрзати побољшање расположења и когнитивних способности. Али, додаје Бенедетти, постоји улов: кад једном заспите и надокнадите те пропуштене сате, имат ћете 95% шансе за поновни повратак.
Антидепресивни ефекат ускраћивања спавања први пут је објављен у извештају у Немачкој, 1959. године. То је заокупљало машту младог истраживача из Тубингена у Немачкој, Буркхарда Пфлуга, који је ефекат истражио у својој докторској тези и у каснијим студијама током 1970-их. Систематски ускраћујући депресивним људима спавање, потврдио је да их провођење једне ноћи будне може извући из депресије.
Бенедетти се заинтересовао за ту идеју као млади психијатар почетком деведесетих. Прозац је покренут само неколико година раније, поздрављајући револуцију у лечењу депресије. Али такви лекови су ретко тестирани на људима са биполарним поремећајем. Горко искуство је од тада научило Бенедеттија да су антидепресиви у великој мери неефикасни за особе са биполарном депресијом.
(Ева Бее за мозаик) Његови пацијенти су очајнички имали потребу за алтернативом, а његов супервизор Енрицо Смералди имао је идеју у рукаву. Прочитавши неке од раних радова о терапији будности, њихове теорије је тестирао на сопственим пацијентима, са позитивним резултатима. „Знали смо да функционише“, каже Бенедетти. „Пацијенти са овом страшном историјом су се одмах опоравили. Мој задатак је био да нађем начин да их натерам да остану добро. "
Тако су се он и његове колеге за идеје обратили научној литератури. Неколико америчких студија сугерисало је да би литијум могао да продужи ефекат губитка сна, па су то истражили. Открили су да је 65 процената пацијената који су узимали литијум показао трајни одговор на недостатак сна када је процењен након три месеца, у поређењу са само 10 процената оних који нису узимали лек.
Будући да чак и кратка дремка може угрозити ефикасност лечења, они су такође започели потрагу за новим начинима задржавања пацијената будним ноћу и црпили инспирацију из ваздухопловне медицине, где се користи јака светлост да будно упозоравају пилоте. Ово је такође продужило ефекте лишавања сна, у сличној мери као и литијум.
„Одлучили смо да им дамо целокупно паковање и ефекат је био сјајан“, каже Бенедетти. До краја 1990-их, они су рутински лечили пацијенте са троструком хронотерапијом: недостатак сна, литијума и светлости. Лишење сна би се дешавало сваке друге ноћи током једне недеље, а излагање јаком светлу током 30 минута свако јутро наставило би се наредне две недеље - протокол који настављају да користе и данас. „О томе не можемо размишљати као о ускраћивању спавања, већ о модификовању или повећању периода циклуса спавања и будности са 24 на 48 сати“, каже Бенедетти. "Људи иду у кревет сваке две ноћи, али кад иду у кревет, могу да спавају колико желе."
Болница Сан Раффаеле први пут је увела троструку хронотерапију 1996. Од тада је лечила близу хиљаду пацијената са биполарном депресијом - од којих многи нису реаговали на лекове са антидепресивима. Резултати говоре сами за себе: према најновијим подацима, 70 процената људи са биполарном депресијом резистентном на лекове одговорило је на троструку хронотерапију током прве недеље, а 55 процената је имало континуирано побољшање депресије месец дана касније.
И док антидепресиви - ако делују - могу потрајати више од месец дана да би имали ефекта, и у међувремену могу повећати ризик од самоубиства, хронотерапија обично производи тренутно и упорно смањење самоубилачких мисли, чак и након само једне ноћи успавања.
***
Ангелини је први пут дијагностициран биполарни поремећај пре 30 година, када је била касних 30-их. Дијагноза је уследила након периода интензивног стреса: њен супруг био је суочен са трибуналом на послу, а они су се бринули да ли ће имати довољно новца да издрже себе и децу. Ангелина је пала у депресију која је трајала скоро три године. Од тада, њено расположење је осцилирало, али она пада чешће него не. Узима арсенал лекова - антидепресиве, стабилизаторе расположења, лекове против анксиозности и таблете за спавање - што јој се не свиђа јер се осећају као пацијенткиња, иако признаје да је то оно што јесте.
Да сам је срео пре три дана, каже, мало је вероватно да бих је препознао. Није желела ништа да ради, престала је да пере косу или носи шминку и смрдјела је. Такође се осећала врло песимистично према будућности. Након прве ноћи ускраћивања сна, осећала се енергичније, али то се углавном смањило након спавања. Упркос томе, данас се осећала довољно мотивисано да посети фризера у ишчекивању моје посете. Похваљујем јој изглед, а она је мазује обојеним, златним таласима, захваљујући ми што сам приметила.
(Ева Бее за мозаик) У 3 сата ујутро крећемо у лагану собу, а улазак је као да се транспортујемо напред до поднева. Јака сунчева светлост продире кроз кровне зраке изнад њих, падајући на пет фотеља које су наслоњене на зид. Ово је, наравно, илузија - плаво небо и сјајно сунце нису ништа друго до обојена пластика и веома светло светло - али ефект ипак изазива живот. Могао бих да седим на лежаљци у подне; једино што недостаје је топлота.
Кад сам је интервјуисао седам сати раније, уз помоћ преводиоца, Ангелино је лице остало без израза, као што је она одговорила. Сада се у 3.20 сати смешка, па чак и започиње разговор са мном на енглеском језику за који је тврдила да не говори. До зоре, Ангелина ми говори о породичној историји коју је почела да пише, коју би волела поново да покупи, и позива ме да останем са њом на Сицилији.
Како нешто тако једноставно као што је будност преко ноћи може довести до такве трансформације? Прекидач механизма није једноставан: још увек не разумемо у потпуности природу депресије или функцију сна, а обе обухватају више области мозга. Али недавне студије су почеле да дају неке увиде.
Мождана активност људи који пате од депресије изгледа другачије током спавања и будности него код здравих људи. Током дана, сигнали који потичу буђење који долазе из циркадијанског система - нашег унутрашњег 24-сатног биолошког сата - помажу нам да се одупремо сну, а ове сигнале ноћу замењују оне који потичу спавање. Наше ћелије мозга такође раде у циклусима, постајући све узбудљивији као реакција на подражаје током будности, при чему ова ексцитабилност нестаје током спавања. Али код људи са депресијом и биполарним поремећајем, ове флуктуације изгледају пригушено или их нема.
Депресија је такође повезана са измењеним дневним ритмовима лучења хормона и телесне температуре, а што је тежа болест, већи је степен поремећаја. Попут сигнала сна, ови ритмови управљају и циркадијалним системом тела, који сам по себи покреће скуп интерактивних протеина, кодираних 'генима сата' који се током дана изражавају ритмичким узорком. Они покрећу стотине различитих ћелијских процеса, омогућујући им да држе време једно са другим и укључују се и искључују. Циркадијански сат откуцава у свакој ћелији вашег тела, укључујући ћелије мозга, а координира их област мозга која се зове супрахијазматично језгро, а које реагује на светлост.
„Када су људи озбиљно депресивни, њихови циркадијански ритмови имају тенденцију да буду врло равни; они не добијају уобичајени одговор на пораст мелатонина увече, а ниво кортизола је стално висок него да пада увече и ноћи ", каже Стеинн Стеингримссон, психијатар Универзитетске болнице Сахлгренска у Гетеборгу, Шведска, који је тренутно покреће пробу терапије буђења.
Опоравак од депресије је повезан са нормализацијом ових циклуса. "Мислим да је депресија можда једна од последица овог основног изравнавања циркадијанских ритмова и хомеостазе у мозгу", каже Бенедетти. „Када депресивне људе успавимо успављујуће стање, обнављамо овај циклични процес.“
Али како долази до те обнове? Једна могућност је да депресивни људи једноставно требају додатни притисак спавања да би покренули спор систем. Притисак на спавање - наш порив за спавањем - сматра се да настаје због постепеног ослобађања аденозина у мозгу. Накупља се током дана и веже се за аденосинске рецепторе на неуронима, чинећи нас осећајима поспано. Лијекови који покрећу ове рецепторе имају исти учинак, док лијекови који их блокирају - попут кофеина - чине нас буднијима.
Да би истражили да ли овај процес може да подржи антидепресивне ефекте дуготрајне будности, истраживачи са Универзитета Туфтс у Масачусетсу узимали су мишеве који имају симптоме налик депресији и давали су велике дозе једињења које покреће аденозинске рецепторе, опонашајући оно што се дешава током недостатка сна. Након 12 сати, мишеви су се побољшали, мерено колико дуго су провели покушавајући да побегну када су били присиљени да пливају или када су их суспендирали реповима.
(Ева Бее за мозаик) Такође знамо да ускраћивање сна чини друге ствари мозгу са депресијом. Подстиче промене у равнотежи неуротрансмитера у областима које помажу у регулисању расположења и враћа нормалну активност у областима које обрађују емоције, јачајући везе између њих.
И као што су Бенедетти и његов тим открили, ако будна терапија покрене лагани циркадијански ритам, чини се да литијумска и светлосна терапија помажу у одржавању истог. Литијум се годинама користи као стабилизатор расположења, а да нико не разуме како то делује, али знамо да појачава експресију протеина, званог Пер2, који покреће молекулски сат у ћелијама.
У међувремену, познато је да светла светлост мијења ритмове супрахијазматичног језгра, као и појачано дјеловање у подручјима мозга која обрађују емоције. Заиста, Америчка асоцијација за психијатрију тврди да је терапија светлошћу ефикасна као и већина антидепресива у лечењу несезонске депресије.
***
Упркос својим обећавајућим резултатима против биполарног поремећаја, терапија буђењем се полако примењује у другим земљама. „Могли бисте бити цинични и рећи да је то зато што не можете патентирати“, каже Давид Веале, консултантски психијатар у јужном Лондону и Маудслеи НХС Фоундатион Труст.
Дакако, Бенедеттију никада није понуђено фармацеутско финансирање за спровођење његових покуса са хронотерапијом. Уместо тога, он се - донедавно - ослањао на финансирање владе, које је често у недостатку. Његово тренутно истраживање финансира ЕУ. Да је слиједио уобичајени пут прихватања новца од индустрије како би покренуо испитивања дрога са својим пацијентима, он одустаје, вјероватно не би живио у двособном стану и возио Хонда Цивиц 1998. године.
Предрасуда према фармацеутским решењима држала је хронотерапију испод радара за многе психијатре. "Многи људи једноставно не знају за то", каже Веале.
Такође је тешко наћи погодно плацебо за ускраћивање сна или излагање јакој светлости, што значи да велика, рандомизована плацебо-контролисана испитивања хронотерапије нису извршена. Због тога постоји неки скептицизам у погледу тога како добро то заиста функционише. „Иако постоји све већи интерес, мислим да се многи третмани засновани на овом приступу и даље рутински користе - докази требају бити бољи и постоје неке практичне потешкоће у спровођењу ствари попут ускраћивања сна“, каже Јохн Геддес, професор епидемиолошка психијатрија на Универзитету Окфорд.
Упркос томе, интересовање за процесе на којима лечи хронотерапија почиње да се шири. "Увид у биологију сна и циркадијански системи сада пружају обећавајуће циљеве за развој лечења", каже Геддес. "То надилази фармацеутске лекове - усмеравање сна уз психолошки третман такође може помоћи или чак спречити менталне поремећаје."
У Великој Британији, САД-у, Данској и Шведској психијатри истражују хронотерапију као лек за општу депресију. „Много досад рађених студија било је врло мало“, каже Веале, која тренутно планира студију изводљивости у болници Маудслеи у Лондону. „Морамо да покажемо да је то изводљиво и да људи то могу да се придржавају.“
До сада, које су студије тамо произвеле мешовите резултате. Клаус Мартини, који истражује методе које нису лекови за лечење депресије на Универзитету у Копенхагену у Данској, објавио је два испитивања у којима се бави ефектима успавања сна, заједно са дневном јутарњом светлошћу и редовитим спавањем, на општу депресију. У првом истраживању 75 пацијентима је додељено антидепресив дулоксетин, у комбинацији било са хронотерапијом, било са свакодневним вежбањем. После прве недеље, 41 проценат хронотерапијске групе доживео је преполовљење својих симптома, у поређењу са 13 процената групе са вежбањем. И у 29 недеља 62 процента пацијената са будном терапијом није било симптома, у поређењу са 38 процената пацијената из групе за вежбање.
У другој студији Мартини, болници с тешком депресијом који нису реаговали на антидепресивне лекове добили су исти пакет хронотерапије као додатак лековима и психотерапији који су били подвргнути. После једне недеље, они из групе са хронотерапијом побољшали су се знатно више од групе која је примала стандардни третман, мада је у наредним недељама контролна група сустигла.
Још нико није упоређивао терапију будности главе против главе са антидепресивима; нити је тестиран на терапији јаким светлом и само литијумом. Али иако је то ефикасно само за мањину, многи људи са депресијом - и заиста психијатри - могу сматрати да је идеја о лечењу без дроге атрактивна.
"Ја сам гурач таблета за живот, а и даље ме апелира да радим нешто што не укључује пилуле", каже Јонатхан Стеварт, професор клиничке психијатрије на Универзитету Цолумбиа у Нев Иорку, који тренутно води будност терапија на Државном институту за психијатрију у Њујорку.
За разлику од Бенедеттија, Стеварт држи пацијенте буднима само једну ноћ: „Нисам могао да видим много људи који пристају да остану у болници три ноћи, а захтева и много неге и ресурса“, каже он. Уместо тога, користи нешто што се назива напредовање фазе спавања, где се данима након ноћи успавања спавање систематски преноси време када пацијент спава и пробуди се. До сада је Стеварт лечио око 20 пацијената овим протоколом, а 12 је показало одговор - већина њих током прве недеље.
(Ева Бее за мозаик) Такође може функционисати као профилактичка средства: недавне студије указују да су тинејџери чији су родитељи поставили - и успевају да их спроведу - раније време за спавање мање изложени ризику од депресије и самоубилачког размишљања. Попут терапије светлошћу и недостатка сна, прецизан механизам није јасан, али истраживачи сумњају да је уско спајање између времена спавања и природног циклуса светло-тамно важно.
Али напредак фазе спавања до сада није успео да погоди главни ток. И, прихвата Стеварт, то није за свакога. „За оне за које то делује чудесан је лек. Али баш као што Прозац не побољшава свакога ко га узме, тако ни он ", каже он. "Мој проблем је што унапред немам појма коме ће то помоћи."
***
Депресија може погодити било кога, али постоје чврсти докази да генетске варијације могу пореметити циркадијански систем да одређене људе учини рањивијима. Неколико варијација гена сата повезано је са повећаним ризиком за развој поремећаја расположења.
Стрес тада може да сложи проблем. Наш одговор на то у великој мери посредује хормон кортизол, који је под јаком циркадијанском контролом, али сам кортизол такође директно утиче на време наших циркадијанских тактица. Ако имате слаб сат, додатни терет стреса могао би бити довољан да вам систем пређе преко ивице.
Доиста, можете изазвати депресивне симптоме код мишева тако што ћете их више пута излагати штетном стимулансу, попут електричног удара из којег не могу побјећи - феномен који се назива научена беспомоћност. Суочени са стресом који је у току, животиње се на крају само одричу и показују понашања попут депресије. Када је Давид Велсх, психијатар са Калифорнијског универзитета у Сан Диегу, анализирао мозак мишева који су имали депресивне симптоме, пронашао је поремећене циркадијанске ритмове у два критична подручја наградног круга мозга - систему који је снажно упетљан у депресију.
Али Велшан је такође показао да сам поремећени циркадијански систем може изазвати симптоме налик депресији. Кад је узео здраве мишеве и избацио кључни ген у главном сату мозга, изгледали су попут депресивних мишева које је раније проучавао. „Не морају да уче да буду беспомоћни, већ су беспомоћни“, каже велшки.
Дакле, ако су поремећени циркадијански ритмови вероватно узрок депресије, шта можете учинити да спречите него да их лечите? Да ли је могуће ојачати свој циркадијански сат да бисте повећали психолошку отпорност, уместо да отклоните депресивне симптоме одбацивањем сна?
Мартини тако мисли. Тренутно тестира да ли би одржавање правилнијег дневног распореда могло спријечити да му се депресивни пацијенти не понове након што се опораве и пуште из психијатријског одјела. "Тада обично настају невоље", каже он. "Једном када се испразне депресија им се опет погоршава."
Петер је 45-годишњи асистент из Копенхагена који се од раних тинејџерских година борио са депресијом. Као и Ангелина и многи други с депресијом, и његова прва епизода услиједила је након периода интензивног стреса и преокрета. Његова сестра, која га је више или мање одгајала, напустила је дом када је имала 13 година, оставивши га са незаинтересованом мајком и оцем који је такође боловао од тешке депресије. Убрзо након тога, његов отац умро је од рака - још један шок, јер је своју прогнозу држао скривеном до недеље пред смрт.
Петерова депресија доживела га је хоспитализацију шест пута, укључујући месец дана прошлог априла. "На неки начин олакшање је у болници", каже он. Међутим, осећа осећај кривице због учинка који има на његове синове, старости седам и девет година. "Мој најмлађи дечак рекао је да је плакао сваке вечери кад сам био у болници, јер нисам био тамо да га загрлим."
Када је Мартини рекао Петеру за студију коју је тек почео регрутовати, он је спремно учествовао. Идеја названа „циркадијанска ојачана терапија“, идеја је да ојача циркадијански ритам код људи подстичући правилност у сну, будности, оброку и вежбању и гурајући их да више времена проводе напољу, изложени дневној светлости.
Четири недеље након што је у мају напустио психијатријско одељење, Петер је носио уређај који је пратио његову активност и сан, а он је попуњавао редовне упитнике о расположењу. Ако је у његовој рутини дошло до одступања, примио би телефонски позив да открије шта се догодило.
Кад сретнем Петера, шалимо се о тениским линијама око његових очију; очигледно је озбиљно схватио савет. Смеје се: „Да, излазим на отвореном у парк, и ако је лепо време, водим своју децу на плажу, на шетњу или на игралиште, јер ћу тада добити мало светлости, а то побољшава моје расположење . "
То нису једине промене које је он направио. Сада свако јутро устаје у 6 да помаже жени са децом. Чак и ако није гладан, једе доручак: обично, јогурт са муслима. Не прима нападе и покушава бити у кревету до 22 сата. Ако се Петар ноћу пробуди, практикује пажљивост - технику коју је покупио у болници.
Мартини извлачи Петерове податке на свој рачунар. Потврђује померање према ранијим временима спавања и буђења и показује побољшање квалитета његовог сна, што се одражава и на његове резултате расположења. Одмах након пуштања из болнице, просечно их је било 6 од 10. Али након две недеље су се попели на доследних 8 или 9, а једног дана је чак успео и 10. Почетком јуна, вратио се свом послу. у дому за бригу где ради 35 сати недељно. „Имати рутину ми је заиста помогло“, каже он.
До сада је Мартини на своје суђење регрутовао 20 пацијената, али циљ му је 120; Стога је прерано да се зна колико ће људи реаговати на исти начин као и Петар, или ако се његово психичко здравље одржи. Упркос томе, постоје чврсти докази да добра рутина спавања може помоћи нашем менталном благостању. Према студији објављеној у Ланцет Псицхиатри у септембру 2017. - највећем рандомизованом покусу психолошке интервенције до данас - несаници који су прошли десетнедељни курс когнитивне бихевиоралне терапије ради решавања својих проблема са спавањем показали су трајно смањење параноје и халуцинационих искустава као резултат. Такође су доживели побољшања симптома депресије и анксиозности, мање ноћних мора, боље психолошко благостање и свакодневно функционисање, па су имали мање вероватноће да ће током суђења доживети депресивну епизоду или анксиозни поремећај.
Спавање, рутина и дневна светлост. То је једноставна формула и лако се узима здраво за готово. Али замислите да ли то заиста може смањити појаву депресије и помоћи људима да се брже опораве од ње. Не само да би побољшао квалитет небројених живота, већ би уштедио новац здравственим системима.
У случају терапије буђења, Бенедетти упозорава да то није нешто што би људи требало да покушају да дају себи код куће. Ризик од преласка у манију посебно је за свакога ко има биполарни поремећај - иако је по његовом искуству ризик мањи од оног који представља антидепресиви. Такође је тешко држати се будним преко ноћи, а неки пацијенти се привремено враћају у депресију или улазе у мешовито расположење, што може бити опасно. "Желим бити тамо да им причам о томе кад се то догоди", каже Бенедетти. Мешовита стања често претходе покушајима самоубиства.
Седмицу након што сам ноћ провела будна с Ангелином, зовем Бенедетти да провјери њен напредак. Каже ми да је после трећег недостатка сна доживела потпуну опстанак својих симптома и да се са супругом вратила на Сицилију. Те недеље требало је да обележе 50. годишњицу венчања. Кад сам је питао да ли мисли да ће њен супруг примијетити било какву промјену њених симптома, рекла је да се нада да ће примијетити промјену у њеном физичком изгледу.
Надати се. Након што је провела више од пола свог живота без тога, сумњам да је њен повратак најдрагоценији златни поклон за јубилеј од свих.
Имена пацијената у овом делу су измењена. Студију објављену у Ланцет Псицхиатри финансирао је Веллцоме, који објављује Мосаиц.
Овај чланак је први објавио Веллцоме на Мозаику, а овде је поново објављен под Цреативе Цоммонс лиценцом.
